1.
Обязательная информация:
Фамилия, имя, отчество____________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________________
Место рождения _________________________
Гражданство __________________________
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)_
Контактные телефоны рабочий _______ домашний __________ факс _____________
Адрес местожительства___________e-mail __________________________
2. Дополнительная информация:
Образование _____________________________________________________________________
Специальность ___________________________________________________________________
Место работы или службы (в случае отсутствия - род занятий)
Участие в выборных органах власти _________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Участие в деятельности других общественных или политических организаций
___________________________________________________________________________________
Личная подпись ______________________________________
Дата вступления ___________________________________________________________________
№ членского билета _________________ Дата выдачи _________________________________
Председатель регионального отделения ________________Ф.И.О. (подпись)
|